血证

     1      感受外邪外邪侵袭、损伤脉络而引起出血，其中以感受热邪及湿热所致者为多      如风、热、燥邪损伤上部脉络，则引起衄血、咳血、吐血；热邪或湿热损伤下部脉络，则引起尿血、便血      2      情志过极情志过极忧思恼怒过度，肝气郁结化火，肝火上逆犯肺则引起衄血、咳血；肝火横逆犯胃则引起吐血      3      饮食不节饮酒过多以及过食辛辣厚味，或滋生湿热，热伤脉络，引起衄血、吐血、便血；或损伤脾胃，脾胃虚衰，血失统摄，而引起吐血、便血      4      劳倦体虚劳倦过度心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，体劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾      劳倦过度会导致心、脾、肾气阴的损伤      若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血、吐血、便血、紫斑；若损伤于阴，则阴盛火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑      5      久病或热病久病或热病导致血证的机理主要有三：①久病或热病使阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；②久病或热病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；③久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致出血      当各种原因导致脉络损伤或血液妄行形成血证时，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类      由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，属于虚证      实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化      此外，出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行      血证明显证候特征为血液或从口、鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢      出血是常见的症状和体征，常见的出血有：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等      治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治      对血证的治疗大致可归纳为治火、治气、治血三个原则      鼻衄（1）内疗1      热邪犯肺 ①证候 鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数      ②治则 清泄肺热，凉血止血      ③主方 桑菊饮加减      ④方药 桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、甘草、芦根      可加丹皮、茅根、旱莲草、侧柏叶凉血止血      肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩、栀子；阴伤较甚，口、鼻、咽干燥显著者，加玄参、麦冬、生地      2      胃热炽盛 ①证候 鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数      ②治则 清胃泻火，凉血止血      ③主方 玉女煎加减      ④方药 石膏、知母、地黄、麦冬、牛膝      可加大蓟、小蓟、白茅根、藕节等凉血止血      热势甚者，加山栀、丹皮、黄芩；大便秘结者，加生大黄；阴伤较甚，口渴、舌红苔少、脉细数者，加天花粉、石斛、玉竹      3      肝火上炎 ①证候 鼻衄，头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，面目红赤，口苦，舌红，脉弦数      ②治则 清肝胃火，凉血止血      ③主方 龙胆泻肝汤加减      ④方药 龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草      可酌加白茅根、蒲黄、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血      若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草      4      气血亏虚 ①证候 鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色苍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力      ②治则 补气摄血      ③主方 归脾汤加减      ④方药 当归、黄芪、酸枣仁、远志、龙眼肉、木香      可加仙鹤草、阿胶、茜草等加强其止血作用      （2）局部用药对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以及时止血      可选用：①局部用云南白药止血；②用棉球蘸青黛粉塞入鼻腔止血；③用湿棉条蘸塞鼻散（百草霜、龙骨、枯矾共研极细末）塞鼻等      齿衄1      胃火炽盛 ①证候 齿衄血色鲜，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数      　②治则 清胃泻火，凉血止血      ③主方 加味清胃散合泻心汤      ④方药 生地、丹皮、水牛角、黄连、连翘、当归、甘草      合用泻心汤增强清热泻火的作用      可酌加白茅根、大蓟、小蓟、藕节等凉血止血      烦热口渴者，加石膏、知母      2      阴虚火旺 ①证候 齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数      ②治则 滋阴降火，凉血止血      ③主方 六味地黄丸合茜根散      可酌加白茅根、仙鹤草、藕节以凉血止血      虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮、白薇、知母      咳血1      燥热伤肺 ①证候 喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数      ②治则 清热润肺，宁络止血      ③主方 桑杏汤加减      ④方药 桑叶、栀子、淡豆豉、沙参、梨皮、贝母、杏仁      可加白茅根、茜草、藕节、侧柏叶凉血止血      出血较多者，可再加用云南白药或三七粉冲服      兼见发热，头痛，咳嗽，咽痛等症，为风热犯肺，加银花、连翘、牛蒡予；津伤较甚，而见干咳无痰，或痰黏不易咯出，苔少舌红乏津者，可加麦冬、玄参、天冬、天花粉      痰热壅肺，肺络受损，证候：发热，面红，咳嗽，咳血，咳痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可改用清金化痰汤去桔梗，加大蓟、小蓟、茜草等；热势较甚，咳血较多者，加金银花、连翘、黄芩、芦根，及冲服三七粉      2      肝火犯肺 ①证候 咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数      ②治则 清肝泻火，凉血止血      ③主方 泻白散合黛蛤散加减      可酌加生地、旱莲草、白茅根、大小蓟等凉血止血      肝火较甚，头晕自赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子、黄芩；若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服      3      阴虚肺热 ①证候 咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数      ②治则 滋阴润肺，宁络止血      ③主方 百合固金汤加减      方中之桔梗其性升提，于咳血不利，在此宜去      可加白及、藕节、白茅根、茜草等止血，或合十灰散凉血止血      反复咳血及咳血量多者，加阿胶、三七；潮热、颧红者，加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇；盗汗加糯稻根、浮小麦、五味子、牡蛎      吐血1      胃热壅盛 ①证候 脘腹胀闷，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数      ②治则 清胃泻火，化瘀止血      ③主方 泻心汤合十灰散      ④方药 黄芩、黄连、大黄、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈炭、丹皮、栀子      胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花；热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉      2      肝火犯胃 ①证候 吐血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数      ②治则 泻肝清胃，凉血止血      ③主方 龙胆泻肝汤加减      可加白茅根、藕节、旱莲草、茜草，或合用十灰散，以加强凉血止血的作用      胁痛甚者，加郁金、制香附      3      气虚血溢 ①证候 吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱      ②治则 健脾养心，益气摄血      ③主方 归脾汤加减      可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等以温经固涩止血      若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤      方用侧柏叶、艾叶、炮姜炭、童便      上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当益气固脱，可用独参汤等积极救治      便血1      肠道湿热①证候 便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数      ②治则 清化湿热，凉血止血      ③主方 地榆散合槐角丸      ④方药 地榆、茜草、栀子、黄芩、黄连、茯苓、、槐角、地榆、黄芩、防风、枳壳、当归      若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，以虚实兼顾，扶正祛邪      可选用清脏汤或脏连丸      方药：黄连、黄芩、栀子、黄柏、当归、川芎、地黄、芍药、地榆、槐角、阿胶、侧柏叶、猪大肠、槐花、地榆、荆芥、阿胶      2      气虚不摄 ①证候 便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细      ②治则 益气摄血      ③主方 归脾汤加减      可酌加槐花、地榆、白及、仙鹤草，以增强止血作用      3      脾胃虚寒证候 便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细      ②治则 健脾温中，养血止血      ③主方 黄土汤加减      ④方药 灶心土、白术、附子、甘草、地黄、阿胶、黄芩      可加白及、乌贼骨收敛止血；三七、花蕊石活血止血      阳虚较甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾叶等温阳止血      轻症便血应注意休息，重症者则应卧床      可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食      应注意观察便血的颜色、性状及次数      若出现头昏、心慌、烦躁不安、面色苍白、脉细数等症状，常为大出血的征象，应积极救治      尿血1      下焦湿热 证候 小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数      ②治则 清热泻火，凉血止血      ③主方 小蓟饮子加减      ④方药 小蓟、生地、藕节、蒲黄、栀子、木通、竹叶、滑石、甘草、当归      热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉；尿血较甚者，加槐花、白茅根；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝      2      肾虚火旺 ①证候 小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸饮，舌质红，脉细数      ②治则 滋阴降火，凉血止血      ③主方 知柏地黄丸加减      可酌加旱莲草、大蓟、小蓟、藕节、蒲黄等凉血止血      颧红潮热者，加地骨皮、白薇      3      脾不统血 ①证候 久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱      ②治则 补脾摄血      ③主方 归脾汤加减      可加熟地、阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血，气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻、柴胡      4      肾气不固 ①证候 久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱      ②治则 补益肾气，固摄止血      ③主方 无比山药丸加减      ④方药 熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻、五味子、赤石脂      可加仙鹤草、蒲黄、槐花、紫珠草等止血      必要时再酌加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血      腰脊酸痛、畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊      紫斑1      血热妄行 ①证候 皮肤出现青紫斑点或斑块，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉眩数      ②治则 清热解毒，凉血止血      ③主方 十灰散加减      ④方药 大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草根、白茅根、棕榈皮、丹皮、栀子、大黄      热毒炽盛，发热，出血广泛者，加生石膏、龙胆草、紫草，冲服紫雪丹；热壅胃肠，气血瘀滞，见腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花；邪热阻滞经络，兼见关节肿痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝      2      阴虚火旺 ①证候 皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止，常伴鼻衄、齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数      ②治则 滋阴降火，宁络止血      ③主方 茜根散加减      ④方药 茜草根、黄芩、侧柏叶、生地、阿胶、甘草      临床应用时尚可根据阴虚、火旺的不同情况而适当化裁      阴虚较甚者，可加玄参、龟板、女贞子、旱莲草      潮热可加地骨皮、白薇、秦艽      若表现肾阴亏虚而火热不甚，见腰膝酸软、头晕乏力、手足心热、舌红少苔、脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟、槐花、紫草      3      气不摄血　①证候 反复发生衄血，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱      ②治则 补气摄血      ③主方 归脾汤加减      可酌情选加仙鹤草、棕榈炭、地榆、蒲黄、茜草根、紫草等以增强止血及化斑消瘀的作用      若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断      上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏、黄柏、五倍子、儿茶浓煎漱口，每次5～10分钟      1      衄血取手太阴、手阳明经穴为主，如孔最、合谷、迎香等；2      便血主要取督脉及足太阳经穴，如长强、承山、上巨虚、次髎等；3      尿血主要取背俞穴及足太阴经穴，如肾俞、膀胱俞、血海、三阴交等      针灸对出血症有一定的疗效，可以作为一种辅助的治疗方法，但是仍需要查明病因，明确诊断，以便采取相应的治疗措施      血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因，一般外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治；二是出血量的多少，出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重病；三是与兼见症状有关，出血而伴有发热、咳喘、脉数等症者，一般病情较重      正如《景岳全书·血证》说：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死      ”1      注意饮食有节，起居有常      劳逸适度      宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻炙娇之晶，戒除烟酒      2      避免情志过极      对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪      3      注意休息，病重者应卧床休息      严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证      4      吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病